分析

案例题 2020 年 12 月 19 日 0 时 46 分,M 公司发生一起爆炸事故,造成 3 人死亡、4 人受伤,直接经济损失 2405万元。M 公司现有员工 476 人,其中管理人员 60 人。公司下设安全环保部、设备部、技术部等 9 个部门及格雷、B2、B1 等 7 个生产车间。
2020 年 12 月 18 日晚 19 时,在格雷车间噻吩乙醇生产准备阶段,乳化液(甲苯和金属钠)制备过程中,由于操作人员违章操作,造成甲苯高位槽中低沸点物料噻吩和四氢呋喃窜入乳化釜,瞬间汽化,导致乳化釜内压力急剧升高;乳化釜内汽化物料从密封失效的人孔处高速喷出,迅速在空气中扩散达到爆炸极限,摩擦产生静电导致瞬间闪爆,并引发乳化釜内延爆,爆炸冲击波致使乳化釜人孔盖飞出,甲苯和钠等物料燃烧物飞落至相邻车间内引燃可燃物导致火灾迅速蔓延。
经过调查组调查,发现 M 公司主要存在以下问题:
(1)未按设计施工。未将设计单位出具的施工图变更设计图纸交付施工单位和监理单位,导致未按设计在乳化釜连接管道上安装安全阀;未按《安全设施设计专篇》要求,进行施工图设计和设备选型,将两台乳化釜减少为一台,乳化釜未安装温控系统,乳化釜人孔密封面结构由凹凸面改为人孔法兰为凹面和人孔盖为平面。
(2)变更管理严重缺失。未严格执行公司《变更管理制度》。在格雷车间乳化工艺的反应釜甲苯物料改为精馏车间回收甲苯,注入乳化釜甲苯物料重量从 520kg 变为 440kg 等变化后,未及时修订《格雷项目标准操作规程》。
(3)设备设施维护管理不到位。未落实设备完好性和安全运行管理的要求,开展特种设备预防性维修不到位。乳化釜人孔螺柱螺纹严重磨损但未及时维修、更换,造成乳化釜人孔密封效果不佳;定期监(检)测生产装置动静密封点不到位,未及时消除乳化釜人孔盖密封安全隐患;乳化釜搅拌装置维修后未与乳化釜本体有效固定。
(4)操作工人岗位培训不到位。违反《安全生产法》第二十五条规定,未按照岗位技术特点和技能要求制定培训计划,培训内容缺少工况异常偏差处理、机械完整性维修等岗位具体要求,培训学时不足,新入职员工未经有效安全教育培训即上岗作业,从业人员专业素质低,应急处置能力不足。
(5)M 公司设计重大危险源,但是没有完成“双重预防机制”的建立。
根据以上场景,回答下列问题:
1.请判断注入乳化釜甲苯物料重量变更属于什么变更,并说明变更的工作程序。
2.结合调查组对 M 公司设备设施调查出的问题,提出整改措施,并简述设备管理制度主要有哪些。
3.请指出 M 公司对于新入职员工应该至少培训的学时,并简述厂级岗前安全培训的内容。
4.上述场景中“双重预防机制”具体指什么。

正确答案
1.
注入乳化釜甲苯物料重量变更属于工艺技术变更。
变更管理程序:
申请,按要求填写变更申请表,由专人进行管理。
审批,变更申请表应逐级上报企业主管部门,并按管理权限报主管负责人审批。
实施,变更批准后,由企业主管部门负责实施。没有经过审查和批准,任何临时性变更都不得超过原批准范围和期限。
验收,变更结束后,企业主管部门应对变更实施情况进行验收并形成报告,及时通知相关部门和有关人员。相关部门收到变更验收报告后,要及时更新安全生产信息,载入变更管理档案。

2.
整改措施:
①乳化釜人孔螺柱螺纹及时维修、更换;
②定期监(检)测生产装置动静密封点,及时消除乳化釜人孔盖密封安全隐患;
③乳化釜搅拌装置维修后与乳化釜本体进行有效固定。
设备管理制度:
①建立设备台账管理制度;
②建立装置泄露监(检)测管理制度;
③建立电气安全管理制度;
④建立仪表自动化控制系统安全管理制度。

3.
M 公司对于新入职员工应该至少培训 72 个学时。
厂级岗前安全培训内容
①本单位安全生产情况及安全生产基本知识;
②本单位安全生产规章制度和劳动纪律;
③从业人员安全生产权利和义务;
④有关事故案例;
⑤事故应急救援、事故应急预案演练及防范措施等内容。

4.
“双重预防机制”:
(1)风险分级管控:以安全风险辨识和管控为基础,从源头上系统辨识风险、分级管控风险,努力把各类风险控制在可接受范围内,杜绝和减少事故隐患。
(2)隐患排查治理:以隐患排查和治理为手段,认真排查风险管控过程中出现的缺失、漏洞和风险控制失效环节,坚决把隐患消灭在事故发生之前。
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