分析

案例题 某工厂铸造车间配砂组老工人张某,经常早上提前上班检修混砂机内舱,以保证上班时间正常运行。某年某月某日7时20分,张某来到车间打开混砂机舱门,没有在混砂机的电源开关处挂上“有人工作禁止合闸”的警告牌便进入机内检修。他怕舱门开大了影响他人行走,便将舱门带到仅留有150mm缝隙。7时50分左右,本组配砂工人李某上班后,没有预先检查一下机内是否有人工作,便随意将舱门推上,顺手开动混砂机试车,当听到机内有人喊叫时,大惊失色,立即停机,但滚轮在惯性作用下继续转动,混砂机停稳后,李某与刚上班的其他职工将张某救出,张某头部流血不止,事故发生后车间领导立即上报,7时55分工厂卫生所医务人员闻讯立即赶到现场,对张某做了止血包扎,随车立即将张某送往医院救治,但由于头部受伤严重,经抢救无效于8时40分死亡。
  事故责任划分和处理:
  (1)张某在检修混砂机内舱前,未挂“有人工作禁止合闸”的警告牌,也没有找人监护,就独自进入机舱内检修,严重违反了《检修混砂机安全技术操作规程》第三条“检修混砂机内舱时,必须关闭电源、打开舱门、在电源开关处悬挂‘有人工作禁止合闸’警告牌,并有专人监护。不准一人独自操作”的规定,属于严重违章操作,应对事故负主要责任。鉴于张某已经死亡,对其免予处罚。
  (2)配砂工人李某安全意识淡薄,上班进入工作岗位后,看到混砂机舱门未关严,理应想到舱内有人,进行检查,他非但未进行预先检查,反而顺手将舱门推上,导致舱门联锁安全装置失效,随后又开启混砂机,造成事故发生,是事故的直接责任者。根据当地《安全生产事故责任处罚条例》、工厂《安全生产管理考核规定》,对李某开除厂籍留厂察看一年,罚款300元,停发工资,每月发给生活费500元处罚。
  (3)车间主任刘某,此事故的发生表明车间安全管理不严,职工有章不循。虽然职工工作责任心较强,但对安全存在随意性,导致违章作业,应负主要领导责任。给予行政警告处分,罚款300元,扣发3个月奖金。
  (4)混砂组长郭某对老师傅,安全教育不够深入,班组安全管理不到位,应负管理责任,对其扣发当月奖金。
  (5)车间安全技术员叶某,负责车间安全生产监督管理,这次事故反映出其安全监督管理有所失职,也负有一定的管理责任,扣发当月奖金。
  根据以上场景,回答下列问题:
  1.试分析该起事故的原因。
  2.提出该起事故的整改措施。

正确答案
1.该起事故发生的原因主要有:
  (1)张某进入混砂机内检修,未挂“有人工作禁止合闸”警告牌,是造成事故发生的主要原因。
  (2)配砂工人李某试车前,没有预先检查机内是否有人就推上舱门,致使混砂机的舱门联锁开关安全装置失效,随后又启动混砂机,是发生这次事故的直接原因。
  (3)车间领导对配砂工人的安全教育不够,执行“挂警告牌,并有人监护,不准一人独自作业”的制度不严格,职工安全意识淡薄,操作程序失控,存在随意性,是这次事故的间接原因。
2.该起事故的整改措施主要有:
  (1)组织措施
  ①召开全厂中层以上领导干部事故现场会,举一反三吸取教训,开展全厂性“杜绝三违”活动,纠正侥幸心理,杜绝违章行为,增强职工的安全意识和自我保护能力;
  ②建立“加班、值班人员安全教育程序”。以人为本,控制和管理好加班、值班人员在非常规作业中的人身安全;
  ③充实《检修混砂机安全技术操作规程》内容,在进入混砂机内工作时,除了切断电源,挂上“有人工作禁止合闸”警告牌外,必须请电工取下保险丝,由进入机内的检修人员随身保管,并派人在机外监护,防止事故发生。
  (2)技术措施
  ①车间技术部门组织对所有混砂机的门机联锁安全控制装置进行检查,保证其灵敏可靠;
  ②对混砂机舱门进行改造,加装限制关门机构,由进入机舱维修者控制,否则不能将舱门关闭,保证联锁开关的有效性。
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